[이슈플러스] 실손 비급여 '도마 위'…보험학회, 개선 방안 논의

[앵커]

비급여 과잉진료로 실손보험료가 인상되는 악순환이 반복되면서 당국과 업계가 실손의료보험 개선 방안에 대해 고심하고 있는데요. 최근 한국보험학회와 한국기업법학회가 공동으로 개최한 제1회 보험정책포럼에서 전문가들이 모여 실손보험의 현주소를 짚고 개선 방향을 제시했습니다. 자세한 이야기 금융부 김도하 기자와 함께합니다. 안녕하세요.

[기자]

네. 안녕하세요.

[앵커]

실손보험 손해율이 급증하면서 정부가 업계와 머리를 맞대고 제도 개편에 나섰습니다. 4세대 실손보험이 출시된 지 3년이 지났는데, 손해율이 심각하다고요?

[기자]

네. 국민건강보험을 보완하기 위해 출시된 실손의료보험이 비급여 남용으로 손해율이 치솟고 있습니다.

심지어 과잉 진료를 억제하고 가입자 간 형평성을 높이기 위해 지난 2021년 7월 4세대 실손보험이 출시됐는데요. 충분한 통계 확보를 위해 3년간 보험료 조정을 유예한 사이에도 손해율은 꾸준히 올랐습니다.

4세대 실손은 비급여 이용량에 따라 보험료를 할인하거나 할증하는 ‘비급여 보험료 차등제’가 적용된 상품입니다.

올해 1분기 4세대 실손보험의 손해율은 134.0%로, 지난해 1분기(18.4%)보다 15.6%포인트 급등했습니다.

4세대 실손 손해율은 출시된 해인 2021년 62.0%에서 1년 뒤 88.8%로 26.8%포인트 훌쩍 오른 데 이어, 지난해에는 115.5%를 기록했습니다. 이대로라면 올해 4세대 손해율이 1세대와 2세대 손해율을 넘길 것으로 예상되고 있습니다.

손해율이 100%를 넘으면 보험료보다 지급한 보험금이 더 많다는 의미로, 보험사들이 그만큼 적자를 보고 있는 겁니다. 손해율이 오르면 결국 보험료가 인상될 수 있어, 실손을 남용하면 결국 보험료만 계속 인상돼 실손의 사회적 안전망 역할과 지속성에 문제가 생길 수밖에 없습니다.

[앵커]

의료기관이 임의로 가격을 정하고 진료 횟수나 양 등을 남용할 수 있는 비급여 진료가 실손보험금 누수의 주범으로 지적되는데요. 업계 전문가들은 비급여 남용 실태를 어떻게 보고 있습니까?

[기자]

네. 실손보험 손해율이 100%를 상회하고 있어, 비급여 항목의 과잉 진료가 심각한 문제로 지적되고 있는데요. 실손보험 지급보험금은 증가 추세를 보이고 있는데, 비급여 진료가 약 60%에 달하는 실정입니다.

지난 21일 한국보험학회와 한국기업법학회가 첫 보험정책포럼을 열었는데요. 가장 먼저 마련한 주제도 실손보험의 비급여 과잉진료 이슈였습니다.

[싱크] 유주선 / 한국보험학회 회장

"실손보험이 비급여에 대한 과잉진료를 야기하며 실손보험과 결합한 비급여의 팽창이 병원 필수 인력의 미용, 성형, 정형외과 등의 의료시장으로 빠져나가는 역할을 하고 있다는 비난에 직면하게 됐습니다. 이런 부작용은 실손보험이 추구했던 보험의 원리를 벗어나 보험 시장을 왜곡하는 한 단면이라고 할 수 있습니다."

김경선 보험연구원 연구위원은 지난해 기준 전체 손해보험사가 지급한 보험금(11.9조원) 중 10대 비급여(3.7조원) 지급 규모가 31%에 달하는 것으로 추정했습니다.

세부항목별로 보면 도수치료와 체외충격파, 증식치료 등 물리치료가 지난해 전체 실손 지급보험금의 약 18%를 차지했습니다.

물리치료는 지급보험금이 2조원을 넘어서면서 비급여 금액 상위를 차지했고, 특히 도수치료는 의료기관 간 가격편차가 확대됐습니다.

또 비급여 주사제와 발달지연 진료도 비급여 과잉 진료를 부추기는 대표적인 ‘실손보험금 구멍’으로 꼽힙니다.

코로나19 방역 조치 완화 이후, 호흡기 질환 증가와 새로운 의료기술 승인 등으로 비급여 주사제 청구가 급증했고, 역시 코로나19 영향 등으로 발달지연 진단이 늘면서 장기간 실손보험금의 반복청구가 증가한 겁니다.

[앵커]

포럼에서 전문가들이 제안한 실손 개선방안으로는 어떤 내용들이 나왔나요?

[기자]

실손보험과 비급여 실태에 대해 주제발표를 한 김경선 보험연구원 연구위원과 김진현 서울대 교수 등 전문가들이 실손 개선 방향에 대해 제언했는데요.

김경선 연구위원은 먼저 과잉 공급이 빈번한 비급여 항목에 대한 진료 적정성 가이드라인을 구축하고 필요한 경우에는 급여화를 추진하는 것을 고려해볼 필요가 있다고 지적했습니다.

[싱크] 김경선 / 보험연구원 연구위원

"의료 정책 변화가 보통 비급여 채널을 통해서 과잉의료 공급이나 의사의 유인 수요 문제 등을 야기했던 것을 생각해보면 비급여 관리가 가장 필수적이라고 할 수가 있을텐데요…"

또 민간 협의 채널 구축을 통해 문제가 되는 비급여에 대해선 지속적인 모니터링이 필요하다고 주장했습니다.

현재 시행되고 있는 비급여 보고제도도 잘 활용해서 비급여 정보 비대칭을 해소하고, 비급여 가격에 대한 권장 가격을 제시하는 한편, 중장기적으로는 상한제와 같은 비급여 수가제도를 구축하는 방안도 검토해볼 수 있다고도 제언했습니다.

과잉공급이 빈번해 주요 문제로 지적되는 비급여 항목에 대해선 부담보나 보장금액에 한도를 두는 방안을 통해 도덕적 해이를 완화할 수 있다고 말했습니다.

실손보험 신상품에 대해 최초 요율조정시기를 단축하거나 현행 5년인 재가입주기를 3년으로 단축하는 방안도 고려해볼 수 있다는 의견도 내놨습니다.

지난 2018년부터 2021년까지 9대 비급여 항목별 실손보험금 추정 금액을 살펴보면 도수치료가 1조1,319억원으로 전체의 53.4%에 달하는 것으로 나타났는데요. 청구 건수와 총액 모두 가장 높게 나타난 대표적인 실손 누수의 주범으로 볼 수 있습니다.

김진현 서울대 교수는 이 같은 데이터 등을 살펴 비급여 진료비의 단가와 진료량 모두 증가한 항목은 모니터링이 우선적으로 필요하다고 강조했습니다.

[앵커]

네, 오늘 말씀 잘 들었습니다.

[기자]

감사합니다.

[영상취재 강민우]

[영상편집 김가람]