금융감독원, 남양주북부경찰서, 건강보험공단 공조 ... 숙박형 요양병원 조직적 보험사기 적발

[서울경제TV 강원=강원순 기자] 금융감독원은 '보험사기 신고센터'에 입수된 제보를 토대로 병원 의료진(5명)과 환자(136명)가 ‘21.5월부터 허위 진료기록으로 실손보험금 60억원을 편취한 혐의를 적발하고, 경찰에 수사의뢰 했다고 19일 밝혔다.

조사과정에서 병원이 요양급여(진료비 중 건보공단부담금) 12억원을 편취한 혐의도 발견돼 건강보험공단과 공조했다.

남양주북부경찰서는 지난 10월 달 보험사기에 가담한 의사, 병원 상담실장, 환자 등 141명을 검거했다.

■사건 주요내용

1.(병원장‧상담실장) 보험사기 구조를 설계하여 환자에게 제안

병원장과 상담실장은 환자들에게 입원을 권유하면서, 가입된 보험상품의 보장한도에 맞추어 통증치료 등의 진료기록을 발급해주고 실제로는 미용시술 등을 제공할 수 있다고 현혹 했다.

환자가 이를 수락하면 월 단위로 약 500~600만원의 보험금을 청구할 수 있도록 허위 치료계획을 설계하고, 실제로는 환자의 사용 목적에 따라 미용시술, 보관, 타인양도 등으로 구분‧관리하고  또한, 입원치료 보장한도(예:5,000만원)를 전부 소진하여 면책기간이 되면 통원치료를 받은 것처럼 1일 보험금 한도(20~30만원)에 맞춰 허위 진료기록을 발급하는 계획도 설계 됐다.

2.(고용 의사) 허위 진료기록을 발급하여 공‧민영 보험금 둘 다 편취

병원에 고용된 의사는 상담실장이 설계한 일정표에 맞춰 미용시술 등을 받은 환자에게 허위 진료기록을 작성‧발급해 환자들이 보험회사로부터 보험금(60억원)을 편취하고 병원비로 충당하도록 했으며 상담실장이나 병원직원이 의사의 ID로 진료기록을 작성하기도 했다.

또한, 입원비, 식사비 등 급여 항목(공단부담금 12억원)을 건강보험공단에 직접 청구해 부정 수급하는 수법으로 공‧민영 보험금 총 72억원을 편취하도록 일조 했다.

3. (환자) 허위 진료기록으로 보험금 청구‧수령

환자 136명은 병원 권유에 현혹돼 미용시술 등을 받았음에도, 통증치료, 약제 등의 허위 진료기록을 보험회사에 제출하는 수법 등으로 보험금 총 60억원(1인당 평균 4,400만원)을 편취하고 이 중 10여명은 편취금액이 1억원을 넘는 것(1억원~1.9억원)으로 드러났다./k10@sedaily.com