실손보험 개혁…비중증 비급여 자부담 50%로 상향

경제·산업 입력 2025-04-01 13:44:13 수정 2025-04-01 13:44:13 고원희 기자 0개

5세대 실손 연말 출시…보험료 30∼50% 인하

[서울경제TV=고원희 인턴기자] 앞으로 실손보험으로 비중증 비급여 진료를 보장받을 때 자기부담률이 50%로 상향조정되고, 보상한도는 일당 20만 원으로 내려간다.

도수치료나 비급여 주사제는 실손보험 보장 대상에서 아예 제외된다. 과잉우려가 큰 비급여 진료는 보건당국이 관리급여로 지정하면 본인부담률이 95%로 높아진다.

금융위원회와 금융감독원은 1일 이 같은 내용을 담은 실손보험 개혁 방안을 발표했다. 건강보험이 적용되지 않는 비급여 진료 중 의료체계 왜곡의 주원인으로 지목되는 비중증 비급여 진료의 경우 실손보험 보장한도와 범위를 대폭 축소하고 자기부담률은 크게 상향 조정한다.

자기 부담률은 입원·외래 모두 현행(4세대 기준) 30%에서 50%로 상향 조정되며, 보상한도는 연간 5000만 원에서 1000만 원으로, 회당 20만 원에서 일당 20만 원으로 하향조정된다. 병의원 입원시 보상한도도 현행은 없지만, 회당 300만 원으로 제한된다.

도수·체외·증식 등 근골격계 치료와 신데렐라·마늘주사 등 비급여 주사제는 아예 실손보험 보장 대상에서 제외된다. 다만, 보건당국이 이를 관리급여로 선정하면 실손보험으로 보장하되 본인부담률을 95%(외래기준)까지 높인다.

비급여 진료 중 암, 뇌혈관·심장질환, 희귀난치성 질환, 중증화상·외상 등 중증의 경우 현행 보장이 유지되며, 상급종합·종합병원 입원 시 연간 자기부담한도가 500만 원으로 제한돼 현행보다 보장을 강화한다.

급여 진료의 경우 입원은 현행과 같이 실손보험 자기부담률 20%를 적용하고, 외래는 최저 자기부담률을 20%로 하되, 자기부담률과 건강보험 본인부담률을 연동한다. 그간 보장에서 제외됐던 임신·출산과 관련된 급여의료비는 실손보험의 보장범위로 확대한다.

금융당국은 이같은 내용을 반영한 5세대 실손보험 상품을 연말 출시토록 할 계획이다. 다만, 비중증 비급여 특약 상품은 내년 상반기 이후 출시시기를 확정할 예정이다.

후기 2세대(477만 건), 3세대(702만 건), 4세대(403만 건) 등 일정기간 이후 신규판매중인 약관으로 변경하는 조건이 있는 기존 실손보험 가입자들은 5세대로 재가입을 하게 된다.

약관변경 조항이 없는 초기가입자 1세대(654만 건)와 초기 2세대(928만 건) 등 1582만 건은 원하는 경우 보험사가 금융당국의 권고기준에 따라 보상하고 계약을 해지하는 계약 재매입을 실시할 계획이다. 계약 재매입후 가입자가 원하는 경우 5세대 실손보험으로의 무심사 전환도 허용할 계획이다.

금융감독원은 향후 보험금 지급 분쟁이 빈번한 주요 비급여에 대한 분쟁조정기준을 마련, 1∼5세대 실손보험 상품에 모두 적용할 계획이다. 금융당국은 아울러, 향후 회사별, 세대별 보험료와 손해율뿐 아니라 보유계약, 보험료수익, 보험손익, 사업비율 등에 대해 회사별·세대별 공시를 확대할 예정이다.

금융당국은 실손보험 개혁을 통해 5세대 실손보험료가 30∼50% 내외 인하되는 효과가 있을 것으로 추정했다. /highlight@sedaily.com

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